dr-melnikova.ru

Переломы позвонков шейного отдела позвоночника: хирургическое лечение

Перелом шейного отдела позвоночника

Переломы шейного отдела позвоночника составляют около 20% всех повреждений позвоночника, чаще всего травмируются третий и четвертый шейные позвонки (27-28% всех травм шейного отдела позвоночника). Такие травмы представляют особую опасность, т.к. большинство из них приводит к нестабильности позвоночника и около 50% из них являются осложненными, т.е. с повреждением спинного мозга, особенно опасны повреждения в его верхних отделах, непосредственно переходящих в ствол мозга.

Причины и механизм возникновения переломов шейного отдела позвоночника

Наиболее частыми причинами переломов шейного отдела позвоночника являются падения с высоты на голову (один из самых распространенных вариантов – «травма ныряльщика», возникающая при ударе головой о дно водоема), падение на голову тяжелых предметов, ДТП, спортивная травма, прямые удары в область шеи.

Чаще всего переломы шейного отдела позвоночника возникают от непрямого воздействия, основными механизмами их возникновения являются сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный. Сгибательный и сгибательно-вращательный механизм повреждений являются причиной вывихов, подвывихов, переломовывихов и переломов, сопровождающихся повреждением связочного аппарата, что приводит к нестабильности позвоночника. Компрессионный механизм приводит к оскольчатым и взрывным переломам с повреждением позвонковых дисков; эти переломы хоть и относятся к стабильным, однако при них фрагментами тел позвонков нередко повреждается спинной мозг.

Половина объема сгибательных и вращательных движений шеи осуществляется за счет первых двух шейных позвонков – атланта и осевого позвонка (axis), поэтому резкое сгибание с большой амплитудой в атлантозатылочном и атлантоаксиальном соединении может привести к переломам этих позвонков и серьезным повреждениям спинного мозга их отломками.

Клиническая картина переломов шейного отдела позвоночника

При переломах шейного отдела позвоночника возникает болевой синдром различной степени выраженности, боль может иррадиировать в область затылка, надплечий, рук, между лопатками. Подвижность в шейном отделе позвоночника ограничена, голова часто находится в вынужденном положении, шейный лордоз может отсутствовать и даже появиться кифоз, мышцы шеи напряжены. При вывихе голова повернута в противоположную от него сторону.

В зависимости от того, поврежден ли спинной мозг и какова степень тяжести его повреждения присутствует разнообразная неврологическая симптоматика. При сотрясении и ушибе спинного мозга могут отмечаться головокружение, шум в ушах, нарушения дыхания и глотания, преходящие нарушения в виде парестезий и легких парезов. Тяжелые повреждения спинного мозга сопровождаются нарушением чувствительности по проводниковому типу, сегментарными и корешковыми расстройствами, развитием тетрапарезов и тетраплегий, нарушением функций тазовых органов,
Диагноз обычно подтверждает рентгенографически, однако для получения полной картины повреждения различных структур позвоночника и возможного повреждения спинного мозга показано проведение КТ или МРТ.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

Следует особо отметить, что при переломах шейного отдела позвоночника в первое время после травмы состояние может быть относительно удовлетворительным, однако впоследствии могут возникнуть серьезные осложнения вследствие смещения травмированных структур позвоночника и повреждения спинного мозга. Такие осложнения могут возникнуть в течение первых часов после травмы или нескольких суток, однако нередки и вторичные смещения, возникающие вследствие изменений в межпозвонковых дисках и задне-наружных межпозвонковых синовиальных суставах. В некоторых случаях даже банальные ушибы головы могут привести к дегенеративно-дистрофическим изменениям в межпозвонковых дисках. Все это делает крайне актуальными обращение к врачу, проведение диагностических процедур и назначение лечения даже при, на первый взгляд, легких травмах в области шейного отдела позвоночника.

Консервативное лечение переломов шейного отдела позвоночника заключается в его разгрузке и вытяжении с целью его стабилизации до наступления консолидации, а также устранении компрессии спинного или ее предотвращении. С этой целью могут использоваться воротник Шанца, гипсовый или ортопедический корсет, галотракция, вытяжение за кости черепа. При повреждении верхнешейных отделов используется корсет с опорой на надплечья и с упором подбородка, нижнешейного – с упором в области груди. В зависимости от характера и степени тяжести повреждений позвоночника иммобилизация может использоваться от 5-7 дней до 4-6 месяцев. Используется также медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, физиотерапевтические методы лечения. Для купирования болевого синдрома могут применяться внутрикожные и паравертебральные новокаиновые блокады, а также внутридисковое введение анальгетиков и кортикостероидов.

При неэффективности консервативного лечения, а также при необходимости немедленной декомпрессии спинного мозга, что очень часто необходимо при переломах шейного отдела позвоночника, используется хирургическое лечение. Основным методом хирургического лечения является спондилодез – создание неподвижного костного блока между поврежденным и смежными позвонками. Доступ может осуществляться сзади (задний спондилодез) и спереди (передний спондилодез). При нестабильных переломах тел позвонков используется их удаление (корпорэктомия) и спондилодез с использованием аутотранплантата и титановой пластины. При повреждении задних структур позвонка для стабилизации позвоночника используются ламинарные крючки и транспедикулярные системы. При сдавлении спинного мозга в зависимости от того, какие структуры позвоночника повреждены, используется, соответственно, передняя или задняя декомпрессия. Наружная иммобилизация после таких операций применяется на период от 1 до 3-4 месяцев.

Переломы позвоночника в шейном отделе

Содержание

Переломы позвоночника в шейном отделе [ править | править код ]

Шейные позвонки ломаются гораздо реже, чем грудные или поясничные. Причиной тому анатомические особенности и повышенная подвижность шейных позвонков. У спортсменов чаще возникают три типа легких переломов позвонков: компрессионные переломы тел, переломы остистых отростков и переломы пластинки дуги. Причиной компрессионных переломов считается чрезмерное сгибание шеи. Степень повреждения связок заднего опорного комплекса (выйной, капсульных, желтых и задней продольной) прямо пропорциональна силе, действующей на шею при переломе. Перелом, сопровождающийся разрывом задних связок, значительно увеличивает нестабильность шейного отдела и требует тщательной диагностики.

Переломы остистых отростков бывают изолированные, но, как и компрессионные переломы, могут сопровождаться повреждением связок. Остистые отростки обычно ломаются на уровне верхних и нижних сегментов шейного отдела позвоночника. Самый распространенный механизм перелома — сокращение трапециевидной и ромбовидных мышц, вызывающее отрыв остистого отростка. Чрезмерное сгибание и разгибание, какое бывает при столкновении на большой скорости, также может вызвать перелом остистого отростка, но отрыв в данном случае происходит с помощью надостистых и межостистых связок. Гораздо реже перелом остистого отростка бывает результатом прямого удара.

Читать еще:  Гемангиома позвоночника что нельзя делать

Изолированный перелом пластинки дуги — редкость. Обычно это результат сложных повреждений — оскольчатого перелома или переломовывиха (перелома со смещением). Осевая нагрузка с поворотом головы и без него приводит к вертикальным переломам дуг, обычно в сочетании с переломом тела позвонка. Продольные (поперечные) переломы дуг обусловлены их отрывом в результате натяжения желтых связок во время чрезмерного сгибания. Продольные переломы могут сопровождаться нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Основные признаки [ править | править код ]

  • Анамнез, жалобы и механизм травмы.
  • Физикальное исследование: болезненность и амплитуда движений.
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции в положении сгибания и разгибания.
  • Дополнительные методы, например МРТ, при неврологических нарушениях.

Клиническая картина [ править | править код ]

Анамнез и жалобы [ править | править код ]

Основная жалоба при переломах шейных позвонков — боль, совпадающая по времени с моментом повреждения и отражающая силу воздействия на шею.

физикальное исследование [ править | править код ]

Отмечается сопротивление движению в шейном отделе позвоночника. Возможны неврологические нарушения, в зависимости от характера перелома, повреждения межпозвоночных суставов (вывих, перелом, переломовывих) и сдавления спинного мозга или спинномозговых корешков фрагментами межпозвоночного диска или отломками позвонка.

Лучевая диагностика [ править | править код ]

При спортивной травме шейного отдела позвоночника, как и при любой другой, необходимо полное рентгенологическое обследование. Вначале делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях так, чтобы на снимках были видны и атлантозатылочный сустав, и шейно-грудное сочленение. Если сочленение позвонков С7 и Th 1 не удается оценить с помощью рентгенографии, можно прибегнуть к КТ. При спортивной травме обычно возникают компрессионные переломы тел позвонков, переломы остистых отростков либо изолированные переломы пластинки дуги.

Специальные методы [ править | править код ]

Для диагностики достаточно анамнеза и физикального исследования, дающих представление о механизме травмы и ее силе, дополненных тщательным ортопедическим и неврологическим исследованием.

Осложнения [ править | править код ]

Осложнения зависят от характера перелома, наличия неврологических нарушений, стабильности шейного отдела и наличия сопутствующих повреждений. Большинство переломов шейных позвонков у спортсменов — самые легкие из тех, что бывают при травме шеи, и заживают они без осложнений, особенно у молодых людей, заинтересованных в быстром и полном выздоровлении. Если разрыв связок или перелом не был выявлен, в дальнейшем спортсмену угрожает повреждение нервных структур или посттравматическая деформация.

Лечение [ править | править код ]

Консервативное лечение [ править | править код ]

Изолированные компрессионные переломы обычно лечат путем иммобилизации полужесткой воротниковой шиной в течение 8—10 нед. Переломы остистых отростков неопасны и обычно срастаются без существенных проблем. Иммобилизация воротниковой шиной в течение 4—6 нед позволяет уменьшить боль. При обоих типах переломов по окончании иммобилизационного периода необходима рентгенография в боковой проекции в положении сгибания и разгибания, чтобы исключить тяжелый разрыв связок.

Лечение переломов пластинки дуги определяется стабильностью шейного отдела позвоночника. При изолированных переломах дуг, без повреждения связок и дополнительных переломов, возможна иммобилизация воротниковой шиной в течение 8—10 нед, после чего проводится рентгенография в боковой проекции в положении сгибания и разгибания для исключения нестабильности.

Хирургическое лечение [ править | править код ]

Операция необходима при нестабильности шейного отдела позвоночника (когда повреждения связок или позвонков неизлечимы с помощью одной иммобилизации), а также для декомпрессии, если смещение позвонка или межпозвоночного диска вызвало неврологические нарушения. Это редкие случаи у спортсменов, но нестабильность шейного отдела позвоночника служит прямым показанием к операции.

Специальные методы [ править | править код ]

Хирургическая стабилизация шейного отдела позвоночника после травмы практически всегда предусматривает артродез поврежденного сегмента. Для этого можно использовать передний или задний доступ, в зависимости от локализации повреждения и наличия неврологических нарушений, что может потребовать декомпрессии.

Возвращение к спорту [ править | править код ]

Возвращение к обычным нагрузкам возможно только после сращения перелома и исключения нестабильности с помощью рентгенографии в боковой проекции в положении сгибания и разгибания. Кроме того, полный курс реабилитации, нацеленный на восстановление силы шейных мышц и объема движений в шейном отделе, уменьшит неприятные ощущения, а при занятиях контактными видами спорта—и риск повторной травмы.

Переломы шейных позвонков: последствия и лечение

Как происходят переломы шейных позвонков? Какие последствия могут повлечь за собой такие травмы? На эти и другие вопросы мы ответим в данной статье.

Основные сведения

Переломы шейных позвонков очень опасны, так как могут стать причиной инвалидности или летального исхода пострадавшего.

Шея человека представляет собой сложный природный механизм, который выполняет множество функций. Важнейшую роль в этом играют мышцы, хрящи, связки и кости. В шейном отделе позвоночного столба находятся семь позвонков. Как известно, они разделены так называемыми межпозвоночными дисками и скреплены целой системой связок.

Для чего необходимы позвонки? Специалисты утверждают, что они призваны защищать костный мозг. Что касается дисков, то это амортизирующая составляющая, благодаря которой совершаются движения туловища и головы.

В связи со всем вышесказанным можно смело отметить, что переломы шейных позвонков – это довольно серьезная травма. Очень часто она не поддается лечению и восстановлению.

Строение шейного отдела позвоночника

Что может повлечь за собой перелом шейного позвонка? Последствия этой травмы будут представлены ниже.

Согласно сообщениям специалистов, рассматриваемая часть скелета разделена на три столбца:

  1. Передний столбец состоит из 2/3 позвонков, одной связки фиброзного кольца и межпозвоночных дисков.
  2. Средний столбец представляет собой заднюю треть позвонков, одну связку фиброзного кольца и межпозвоночные диски.
  3. Задний столбец – это отростки, дужки, остистые отростки и пластинки.
Читать еще:  Комплекс упражнений для позвоночника при сидячей работе

Если полученная травма пришлась на один столбец, то два оставшихся могут предотвратить травму спинного мозга. Если же нарушаются две структуры, то позвоночник разделяется надвое. При этом существует реальная опасность разрыва мозга.

В анатомии позвонки принято обозначать буквой С, а также порядковыми номерами (1-7). Рассмотрим их особенности более подробно:

  • С1. Его называют атлантом. Он состоит из 2 дужек, которые соединены боковыми массами. Принято считать, что именно атлант держит голову человека. В реальности же он выступает связующим звеном между черепом и позвоночником.
  • С2. Его название звучит как эпистрофей. В утробе матери этот позвонок соединен с атлантом образованием, похожим на зуб. Иногда его называют остистым, так как вокруг него, как вокруг оси, вращается атлант.
  • С3-С6 не имеют названий. Это небольшого размера короткие позвонки с отростками. Именно в этой части позвоночного столба чаще всего возникают различные травмы.
  • С7 представляет собой выступающий позвонок. Он снабжен длинным отростком, который хорошо пальпируется в нижней части шеи.

Причины получения травм шейных позвонков

Почему происходят переломы шейных позвонков? Чаще всего такие травмы образуются из-за сильнейших механических воздействий. Причиной этому могут послужить различные несчастные случаи или же неосторожное поведение человека. К примеру, компрессионный перелом шейных позвонков образуется при падении с большой высоты головой вниз. Также подобная травма может случиться, если на голову человека падает тяжелый предмет. Нередко от таких переломов страдают дети, упавшие с балконов, высоких деревьев, чердаков, или же спортсмены.

Переломы второго позвонка происходят из-за автомобильных катастроф. Это объясняется тем, что при резком ударе в нижнюю область лица происходит травма зубовидного отростка. При этом его сильное смещение в тело спинного мозга нередко приводит к смерти пострадавшего. Кстати, ДТП является довольно частой причиной перелома позвоночника.

Повреждения 3-5-го позвонков могут возникнуть из-за спортивных травм, последствий автокатастроф и сильных ударов по шее.

Повреждения 5-6-го шейных позвонков очень часто образуются во время ныряния, когда человек не рассчитал глубину прыжка и ударился головой о дно или же подводные камни.

Почему возникает перелом 7 шейного позвонка? Такая травма возможна при сильных падениях и ударах (например, при авариях, падениях в футболе или хоккее, несчастных случаях в быту, криминальных ситуациях и пр.).

Симптомы и признаки повреждений

Перелом 6 шейного позвонка или других не заметить довольно сложно. Это связано с тем, что в большинстве случаев признаки таких повреждений носят ярко выраженный характер.

Общим симптомом подобных травм является значительный, а также постепенно усиливающийся болевой синдром в месте перелома. При этом следует отметить, что для разных повреждений могут быть характерны и более специфические признаки:

  • При переломе атланта болит не только весь шейный отдел, но и затылок.
  • При травме 2-го позвонка человек не может вращать головой, а в более сложных случаях у него наступает паралич.
  • При повреждении 3-го позвонка невозможно или очень трудно двигать шеей и головой.
  • Перелом 4 шейного позвонка, а также 5-го и 6-го дает о себе знать отеком и резкой болью в месте травмирования. Также при подобных повреждениях невозможно шевелить головой, плечами и шеей. При этом могут проявиться неврологические отклонения.
  • Что касается перелома 7-го шейного позвонка, то это единственная травма, которую видно невооруженным глазом, особенно если она была со смещением.

Как диагностируют?

Самостоятельно диагностировать перелом 5 шейного позвонка или любых других невозможно. Выявить такую травму позвоночного столба сможет только опытный специалист, опираясь на внешние признаки. При этом следует отметить, что даже квалифицированный врач не всегда может поставить правильный диагноз, основываясь лишь на симптомах. Поэтому очень многие специалисты отправляют своих пациентов на рентгенографию. Особенно четко на снимке виден перелом атланта.

Также следует отметить, что сегодня для выявления подобной травмы активно используют метод магнитно-резонансной томографии.

Первая помощь

Какие меры следует предпринять, чтобы помочь человеку с возможной травмой шейного отдела позвоночника? Важным моментом в этом случае является правильная доврачебная помощь. Опытные травматологи при подозрении на перелом шеи не советуют перемещать пострадавшего до приезда скорой помощи, а также пробовать самостоятельно определить вид полученной травмы, пальпируя голову или шею больного. Это связано прежде всего с тем, что неквалифицированный человек может спровоцировать повреждение спинного мозга, а также ухудшить смещение позвонков.

Перелом шейного позвонка: лечение

После приезда скорой помощи пострадавшему обязаны зафиксировать шейный отдел позвоночника посредством специального воротника, а затем отвести его в больницу и провести рентгенографию.

Выявив характер перелома и позвонок, который был поврежден, врач должен назначить лечение. Терапия такого состояния предполагает неподвижность пациента, которая дает возможность костям полностью срастись. Таким образом, на протяжении нескольких месяцев шею пострадавшего удерживают в одном положении, используя воротник Шанца. Также иногда пациент длительное время находится в петлях Глиссона.

При компрессионных переломах, а также при отделении костных фрагментов проводят хирургическую операцию. Если же повреждения были очень сильны, то специалисты используют современный метод, предполагающий замену травмированного межпозвоночного диска или позвонка телескопическим протезом.

Последствия перелома шеи

Какие последствия может вызвать перелом шейного позвонка? Такие травмы опасны прежде всего тем, что у человека может пострадать спинной мозг. Нередко остроконечные осколки, образовавшиеся вследствие разрушения костей, вонзаются прямо в тело мозга, тем самым вызывая моментальный паралич или даже смерть больного.

При параличах на позвоночник человека благотворно влияют лечебные массажи и физкультура. Если травма была не слишком тяжелой, то такие мероприятия довольно хорошо помогают пострадавшему восстановиться. Однако следует отметить, что чаще всего такие переломы бывают очень сильными и серьезными, а оттого и неизлечимыми.

Читать еще:  Чем восстанавливать хрящевую ткань в позвоночнике

Профилактика травм

Как избежать перелома шейных позвонков? Профилактика таких травм предполагает избегание опасных случаев. Специалисты не рекомендуют людям нырять или же купаться в неизвестных местах. Также при ремонтных работах или занятиях спортом необходимо соблюдать все правила техники безопасности. Кстати, этим правилам следует обязательно обучать детей с самого раннего возраста.

Если работа человека связана с высотой или опасными трюками, то ему требуется развивать устойчивость шейного отдела позвоночника к различным травмам. Например, укреплению связок и мышц способствует ежедневная гимнастика или любые другие физические упражнения. Также хорошо в этом плане действуют йога и занятия с гантелями.

Таким образом, регулярные тренировки и упражнения, а также полноценное питание и прием поливитаминных комплексов помогут человеку укрепить свой скелет и мышечно-связочный аппарат, что не даст развиться печальным последствиям в неожиданных ситуациях.

Причины, симптомы и лечение переломов шейного отдела позвоночника

Перелом шейного отдела позвоночника – состояние, при котором нарушается целостность одного или же нескольких позвонков, расположенных в шейной области. Согласно официальной статистике, доля подобных переломов составляет порядка 2-3% от всех случаев и 5-15% случаев переломов позвоночника.

Представленная патология может быть последствием какой-либо травмы. Она может быть диагностирована у людей различных возрастных групп. Если провести комплексное лечение, то никаких осложнений не возникнет.

Причины нарушения целостности кости

Целесообразно обозначить причины, которые вызывают эту проблему:

  • внезапная травма позвонков;
  • прыжки в воду с большой высоты;
  • последствия ДТП;
  • бытовая травма;
  • случаи падения тяжелых предметов на область головы или шеи.

Перелом Джефферсона может возникнуть в случае резкого и выраженного осевого воздействия на позвоночник. К примеру, падение на область головы или шеи тяжелого предмета.

Перелом висельника наблюдается в случае резкого разгибания головы, которое сочетается с разнообразными осевыми нагрузками. Представленная травма имеет свое историческое прошлое, оно и было отражено в названии.

Перелом ныряльщика, как понятно из названия, возникает вследствие резкого сгибания шеи и головы в ходе ныряний на малые глубины. В этом случае может произойти не только перелом отдельных шейных позвонков, но и полный разрыв превалирующего числа связок и нервов в позвоночном столбе.
Перелом землекопа вызван резким сгибанием головы и шеи вперед. При этом сгибание сочетается с падением какой-либо тяжести на шею. Подобные травмы можно было встретить у тех, кто работал с землей.

Симптомы перелома

Симптомы компресссионного перелома могут изменяться от незначительных до самых тяжелых. Степень выраженного перелома может зависеть от места поражения, которое вовлечено в протекающий процесс позвоночных структур. Среди других факторов время и правильность оказания первой помощи.

Основные симптомы при компресссионном переломе следующие:

  1. Нарушения двигательной активности рук и ног. Основные проявления могут варьироваться от незначительного тремора и заканчиваться полным параличом.
  2. Снижение чувствительности кожи. Можно диагностировать легкое онемение отдельных уголков тела до полной потере всех типов чувствительности.
  3. Нарушения в работе мочеиспускательной системы. В этом случае наблюдается снижение количества вырабатываемой мочи или ее полное отсутствие.
  4. Сильный болевой синдром в пораженной области.
  5. Головокружение, упадок сил и активности.
  6. Неконтролируемое перенапряжение шейных мышц.
  7. Нарушения работы сердечной мышцы.
  8. Невозможность движения шейной области.

Методы и способы терапии

Лечение должно быть своевременным и оперативным. Необходимо оказать первую помощь пациенту и транспортировать его, минимизировав основные риски.

После этого надо провести локальное обезболивание и при необходимости обеспечить полноценное дыхание. Лечение самих переломов можно подразделить на консервативное и оперативное.

К консервативным можно отнести следующие методы:

  1. Медикаментозное лечение, которое включает в себя прием обезболивающих препаратов. Чаще всего их используют в виде местных инъекций.
  2. Мануальная терапия. Осуществляется вправление шейных позвонков в тех случаях, когда нет осложненных переломовывихов. Пациент должен лечь на твердую поверхность, а дальше мануальный терапевт, зафиксировав затылок и подбородок, делает необходимое переразгибание. После осуществления всех процедур пациент должен носить специальный корсет.
  3. Скелетная вытяжка. Применяется в случае диагностирования не осложненных шейных переломов, когда фрагменты отдельных позвонков незначительно смещаются и не оказывают травмирующего воздействия на соседствующие ткани. Над ушной областью делаются специальные разрезы, и врач высверливает небольшие отверстия, с помощью которых фиксируется дуга, выполненная в форме подковы. К ее концу подвешивается противовес, вес которого будет варьироваться в зависимости от степени и тяжести перелома После проведения всех манипуляций накладывается специальный гипсовый воротник.
  4. Физиотерапия. Она может проводиться для последующего срастания отдельных костных фрагментов. Компрессия необходима пациенту в период реабилитации. В большинстве случаев врачи назначают электрофорез с кальциевыми солями, которые необходимы для укрепления костей.
  5. Амплипульстерапия предназначена для окончательной реабилитации, в ходе которой восстанавливаются мышечные структуры, нервные окончания, и наступает нормализация состояния при компресссионном переломе.

Основные осложнения

Отдельные признаки перелома могут сигнализировать о том, что консервативные методы лечения оказались неэффективны. Оперативное вмешательство может иметь свои последствия. При обнаружении осколков или проявившихся осложнений назначается удаление отколовшихся фрагментов, ушивание позвоночных сосудов.

Операция может иметь тяжелые последствия, среди которых:

  1. Длительный период реабилитации.
  2. Нарушение работы сердца и дыхательной системы.
  3. Разрыв спинного мозга.
  4. Полная потеря чувствительности и паралич.

Для того чтобы предотвратить травму, надо соблюдать общепринятые правила поведения.

  1. Неотложная медицинская помощь. Материалы курса.. – Литва: Центр исследования кризисов, Каунасский медицинский университет, 2012. – 265 с. – в разделе «Иммобилизация позвоночника» – C. 86-87.
  2. Проф. А. И. Арутюнов, кандидат медицинских наук Н. А. Васин и В. Л. Анзимиров. Справочник по клинической хирургии / Проф. В.И. Стручкова. – Москва: Медицина, 1967. – С. 234. – 520 с. – 100 000 экз.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector