dr-melnikova.ru

Врожденная аномалия позвоночника

Аномалии развития позвоночника

Аномалии развития позвоночника

На основании данных сравнительной анатомии позвоночника человека современная медицина включает общую научную классификацию аномалий развития позвоночника по морфогенетическому принципу в начальном периоде развития организма. В период физиологического развития плода происходят врождённые аномалии развития. Не правильное формирование положения позвонков и изменения числа и формы позвонков может происходить при неблагоприятном воздействии внешних факторов на организм будущей матери или при снижении контроля в генетической программе. Заложенные аномалии развития в последующем проявляются различными симптомами. Могут быть прямыми самостоятельными локализованными симптомами, а могут не иметь никакой выраженности. Иногда в здоровых участках опорно-двигательного аппарата аномальные отклонения представляют собой повторную стадию симптомов.

Виды врожденных отклонений

Преобразования развития организма Дестабилизирующие изменения онтогенеза
В позвонках: -удлинение атланта,
-изменение числа позвонков (тело не развито), -образование затылочного проатланта,
-изменение формы -отсутствие первых и вторых дугообразных плоских костей,
-увеличение и уменьшение размера тела позвонка, -дорсализация шейных ребер,
-щели и недоразвитие тела позвонка -ассимиляция каудальной границы
В дужках:
-недоразвитие половины полукольца
-аномалии развития отростков и полукольца в интерартикулярном пространстве
-просвет в полукольцах позвонков
Смешанные аномалии:
-локальные, с блокированием соседних позвонков и по сегментам отделов
-недоразвитие отдельных позвонков и отделов позвоночника

Различная степень выраженности обуславливается локализацией, объемом и видом аномальных изменений развития позвоночника и оказывает определенное влияние на статическое формирование позвоночника в двигательных сегментах.

Распространенные аномалии развития позвоночника

К распространённым аномалиям относится врождённое сужение абсолютного размера ширины позвоночного канала по соотношению индекса сагиттального показателя позвоночного канала к телу позвонка. Данные соотношений устанавливаются по данным рентгенограмм. Изменения шейного отдела говорят о нарушении развития грудного и поясничного отделов. Гипертрофия костной ткани и утолщение связок позвоночника снижает уровень поступления крови. Такие изменения появляются с возрастом и дают о себе знать компрессионными миелоишемиями, миелопатиями, радикулоишемиями, радикулопатиями. При возрастных изменениях позвоночника итак суженное пространство канала переходит в компрессионное состояние, в результате такого воздействия на нервные корешки, а также сосудов и спинного мозга, пациент обращается с болью. И только в возрасте определяется врожденный стеноз канала.
Сращение всех структур позвонков и не полное сращение повышают нагрузку на соседние сегменты, а сращение атланта может сдавливать позвоночные артерии во время поворотов головы.

Аномалии развития позвоночника человека являются анатомическими дефектами, оказывающими неблагоприятное влияние на функциональность опорно-двигательного аппарата. Они утяжеляют течение любого заболевания. Проявляются под воздействием реализующего фактора (важен анамнез жизни пациента). Усложняют диагностику, т.к. могут иметь болевые ощущения, вызванные вторичными изменениями.

Ущемление позвоночных артерий может происходить от недоразвитого первого добавочного шейного позвонка. Срастание с крестцом пятого поясничного позвонка стимулирует появление грыжи (область 4 и 5 поясничных позвонков). Отделение дополнительного позвонка (6-го позвонка), перегружая диски, формирует нестабильность крестцового отдела.
Расщепление дужек и позвонков может приводить к тяжелым последствиям с выходом спинномозговой грыжи. Аномальное появление сколиоза объясняется причиной развития полупозвонков, состоящих из полутел и полудуг. Может встречаться во всех отделах опорно-двигательных сегментов. Асимметричное изменение положения суставных отростков уменьшает фиксацию позвонков.
Неврологические нарушения наблюдаются при аномалиях Арнольда-Киари, Киммерле, базиллярной импрессии.

Различные патологии в организме человека

Различные патологии в организме человека характеризуются искривлением позвоночника и проявляются вертебральными и экстравертебральными синдромами. Анатомические соотношения врожденных аномалий развития позвоночника нарушают функции и других органов. Слабовыраженные физиологические изгибы снижают амортизирующую функцию позвоночника.

Увеличенная степень выраженности (грудной кифоз и болезнь Шейермана-Мау) приводит к смещению межпозвонковых дисков в сторону позвоночного канала. С возрастом присоединяется остеопороз. Максимально выраженный кифоз ухудшает положение позвоночника и часто имеет сочетание нарушения осанки в грудном отделе с лордозом в поясничном отделе. Одностороннее напряжение мышц возникает при сколиозе во фронтальной плоскости и асимметрии осанки с ротацией позвонков. Сколиозы могут возникать при аномалиях развития рёбер и позвонков и могут быть:
— врождёнными аномалиями развития первого крестцового позвонка и пятого поясничного;
— диспластическими смещениями рёберно-позвоночных сочленений кзади (веерообразное расположение межпозвонковых дисков, образование рёберного горба), с прогрессирующим развитием деформации позвоночника и его патологии.

Что такое бабочковидный позвонок

Аномалии позвоночного столба образуются в период формирования плода и относятся к порокам развития. Бабочковидный позвонок — одна из подобных аномалий. Она характеризуются частичным или полным незаращением тела позвонка. Если заболевание не лечить, оно может привести к изменению осанки и нарушению работы внутренних органов.

Причины развития

Аномалии развития позвоночника ученые связывают с мутацией генов и задержкой внутриутробного развития плода. Нарушения в формировании плода вызывают следующие изменения в состоянии будущей матери:

  • эндокринные заболевания,
  • инфекции,
  • гипертония,
  • недостаток витаминов и минералов,
  • воздействие вредных факторов (радиация, химическое производство и другие).

Врожденные заболевания с изменением структуры и количества позвонков относятся к аномалиям переходных отделов позвоночного столба:

  • синдром короткой шеи (Клиппеля-Фейля) — сращение шейных позвонков,
  • дополнительные шейные ребра,
  • аномалия Киммерли — изменения первого позвонка шейного отдела,
  • клиновидные позвонки — это полупозвонки из полудуги с остистым отростком и полутелом,
  • сакрализация и люмбализация приводит к искривлению в пояснично-крестцовом отделе,
  • расщепление позвонков — бабочковидные позвонки и spina bifida.

Часто наблюдается расщепление дуг первого крестцового или пятого поясничного позвонков. Полное незаращение дуг позвонков называется spina bifida. Через него выпячиваются наружу оболочки и вещество спинного мозга. Если тело и дужки позвонка остаются незаращенными, то эти изменения называются &#171,рахисхизис&#187,. Он приводит к прогрессирующему сколиозу у детей.

Читать еще:  Корсет при искривлении позвоночника

Симптомы

Согласно медицинской статистике, часто выявляют закрытое расщепление. Прогноз при этой форме благоприятный. При открытом расщеплении появляется грыжевое выпячивание на спине у ребенка, не покрытое кожей и мышцами. Если грыжевой мешок содержит только оболочки спинного мозга, это менингоцеле. Если включает и вещество спинного мозга — менингомиелоцеле.

Болезнь выявляют сразу после рождения ребенка или в первые годы жизни. При нарушениях в формировании позвоночника появляются такие отклонения:

  • боль,
  • нарушения чувствительности,
  • видимые деформации,
  • нарушения двигательных функций,
  • изменения работы внутренних органов и спинного мозга.

Болезнь проявляется болевым синдромом в том отделе поз­во­ночника, где развилась патология. Боль усиливается, если пациент долго стоит или сидит. При аномалии шейного отдела позвоночника кроме головной боли наблюдается деформация шеи.

Патология в грудных позвонках приводит к неправильному формированию грудной клетки, сдавливанию легких, нарушению сердечной деятельности, появлению неврологической симптоматики. При деформациях в поясничном отделе наблюдается ухудшение работы кишечника в виде запоров, снижение выделительной функции почек, изменение их расположения.

Внимание! Если у ребенка обнаружена аномалия позвоночника, следует сразу же обратиться за квалифицированной медицинской помощью, чтобы избежать деформации позвоночника и осложнений со стороны внутренних органов.

Диагностика

Выявить аномалии развития позвоночного столба может ортопед или хирург. При осмотре пациента врач отмечает искривления, нарушения осанки, вплоть до формирования горба. На рентгенографии во фронтальной плоскости две половинки позвонка суживаются без слияния по направ­лению к центру, образуя фигуру, напоминающую крылья бабочки.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии позволяют оценить состояние межпозвонковых дисков, нервных стволов, сосудов, спинного мозга. Эти методы используются для уточнения диагноза уже после того, как проведен хирургический и неврологический осмотр пациента.

Лечение

После установления диагноза врач назначает консервативное или хирургическое лечение. Выбор метода зависит от выраженности патологии, общего состояния и возраста пациента.

При невыраженных пороках развития позвонков пациентам рекомендуют:

  • мануальную терапию,
  • массаж,
  • лечебную гимнастику,
  • плавание, аквааэробику,
  • ношение корсетов,
  • физиотерапевтические процедуры: мышечную стимуляцию, вакуумную терапию, электрофонофорез.

При аномалиях позвоночника лечебная гимнастика помогает укрепить мышечный корсет, уменьшить деформацию, стабилизировать позвоночник, улучшить функцию сердечно-сосудистой и легочной систем. Комплекс методов ЛФК, применяемых при консервативном лечении, включает лечебную гимнастику, упражнения в воде.

Комплекс упражнений подбирается индивидуально для каждого пациента. Все комплексы ЛФК традиционно начинаются с упражнений по разгрузке позвоночника.

Классические упражнения:

  • ходьба на четвереньках &#8212, длительность выполнения 2-3 минуты,
  • &#171,вытяжение&#187, позвоночника — лежа на спине, больной пятками тянется &#171,вниз&#187,, макушкой – &#171,вверх&#187, по 10-15 секунд,
  • велосипед — лежа на спине, руки за головой или вдоль туловища, пациент ногами совершает движения, имитирующие езду на велосипеде,
  • ножницы — лежа на спине, руки за головой или вдоль туловища, больной выполняет скрестные горизонтальные и вертикальные махи ногами.

Операция

При тяжелых аномалиях, выраженном корешковом синдроме, грыже спинного мозга проводят хирургическое лечение.

Цель операции заключается в коррекции и стабилизации деформации позвоночника эндокорреторами различных систем, восстановлении баланса туловища, а также устранении болей в спине, улучшении функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызванных деформацией позвоночника.

Операция помогает остановить дальнейшее прогрессирование деформации позвоночника.

При бабочковидном позвонке проводят следующие виды операций:

  • спондилодез — операция по фиксации смежных позвонков,
  • спондилодез с внедрением металлоимплантов,
  • полное удаление патологического позвонка и коррекция деформации.

Профилактика

Истинные причины появления аномалий позвоночника пока неизвестны. Риск возникновения подобных патологий у детей можно снизить, если женщина будет следить за состоянием своего здоровья в период беременности.

Для этого нужно:

  • отказаться от вредных привычек, если они есть,
  • следить за питанием — оно должно быть полноценным, с необходимыми витаминами и минералами,
  • отдыхать,
  • поддерживать умеренную активность на свежем воздухе.

Научно доказано, что прием фолиевой кислоты до беременности и в первом триместре снижает риск возникновения аномалий нервной системы, позвоночника и головного мозга у плода на 70%.

Заключение

Здоровье позвоночника закладывается еще до рождения. Оно зависит, в первую очередь, от родителей, их ответственности и образа жизни. Бабочковидный позвонок относится к аномалиям развития позвоночника. Осложнения, связанные с расщеплением позвонков, зависят от сложности патологии, а также от местонахождения расщелины.

Аномалии выявляются в детском возрасте, и требуют медицинской помощи. После установления диагноза врач назначает консервативное или хирургическое лечение.

Аномалии развития позвоночника

Позвоночник – основа костно-мышечной системы человеческого организма. От его правильного развития зависит работа внутренних органов, периферических нервов и спинного мозга. Кроме того, параметры позвоночного столба влияют на симметричность тела человека и его физические возможности. Аномалии развития позвоночника нередко становятся причиной инвалидности.

Каким должен быть правильный позвоночник?

Нормально развитый человеческий позвоночник состоит из 33-34 позвонков, которые условно подразделяются на 5 отделов:

  • шейный (7 позвонков),
  • грудной (12 позвонков),
  • поясничный (5 позвонков),
  • крестцовый (5 позвонков),
  • копчиковый (3-5 сросшихся между собой позвонков).

Каждый позвонок состоит из дуги, тела, позвоночных отверстий и отростков, которые скрепляют позвоночник в единое целое и являются местом крепления мышц. В норме, высота каждого позвонка больше, чем его ширина. Точное соотношение зависит от отдела и может существенно отличаться.

Между позвонками расположены диски, которые существуют для обеспечения подвижности столба и компенсации вертикальных нагрузок. За счет их обратимого расплющивания человеческий рост может изменяться в пределах 1-2 см.

Читать еще:  Тянет ягодичную мышцу от позвоночника

Кроме дисков, компенсация нагрузок осуществляется из-за естественных изгибов позвоночника – лордозов и кифозов. Эти изгибы присутствуют при нормальном развитии позвоночника. Однако их чрезмерная выраженность является патологией. Таким изменениям чаще подвергается пояснично-крестцовый отдел.

Внутри позвоночного столба расположен спинной мозг, от которого через отверстия в позвонках отходит 12 пар спинномозговых нервов. При нормальном развитии нервы залегают свободно, без ущемлений.

Аномалии развития позвоночника

Внутриутробное нарушение процессов формирования – аномалии развития позвоночника. Они могут происходить по онтогенетическим и филогенетическим причинам. Онтогенетическая патология развивается как следствие частных сбоев в эмбриогенезе. Филогенетическая разновидность аномалий имеет генетическую природу и может отмечаться у нескольких представителей одного рода.

Филогенетические аномалии имеют ту же природу, что и естественные мутации вида, происходящие в результате эволюции.

Аномалии позвоночника могут быть количественными, морфологическими или конфигурационными. Количественная патология характеризуется увеличением числа позвонков в том или ином отделе. Морфологические изменения представлены их неправильной формой. Конфигурационные аномалии связаны с неправильным расположением позвонков. На практике обычно встречаются смешанные формы заболевания.

Грубая патология развития позвоночного столба обычно выявляется вскоре после рождения. Не столь значимые изменения могут оставаться незамеченными длительное время. Обычно их выявляют в подростковом возрасте. Мелкие дефекты могут никак не проявлять себя на протяжении всей жизни больного.

Причины появления

С точностью установить причину, которая вызвала дефект развития, невозможно. Однако это не имеет для больного принципиального значения, так как лечение всех видов аномалий позвоночника, независимо от причин их появления, весьма сходно.

Врожденная аномалия формирования позвоночника может возникать по следующим причинам:

  • наличие дефектных генов,
  • гормональные сбои в организме матери,
  • тератогенное действие лекарств,
  • действие экзотоксинов (курение, алкоголь, употребление других токсичных веществ).

Классификация аномалий развития позвоночника

Аномалии развития позвонков классифицируются по клиническому принципу и по принципу развития. Классификация дефектов по происхождению включает в себя следующие пункты:

  • позвонки не сливаются в точках окостенения, как это должно происходить в норме и расщепляются,
  • незакладка точек окостенения,
  • нарушение дифференцирования позвоночного столба.

Клиническая классификация имеет большее значение и применяется при постановке диагноза. В нее входят такие пункты, как:

  • дефекты развития тел позвонков (укорочение, несращение, клиновидные позвонки),
  • дефекты развития в задних отделах позвонков (отсутствие дуги, слияние отростков, расщепление дуги),
  • количественные дефекты позвонков (отсутствие крестца, незакладка одной пары ребер, появление шейных ребер).

В некоторых случаях специалистам приходится сталкиваться с комбинированной аномалией, когда позвоночник больного подвергается сразу нескольким разновидностям дефектов. Как правило, выраженные изменения приводят к инвалидности пациента или существенному ограничению его физических возможностей.

Диагностика

Поиск аномалии осуществляется в основном по данным рентгенографического исследования и его усовершенствованных разновидностей. Факт наличия патологии легко установить при стандартной рентгенографии. Степень тяжести аномалии и ее точную локализацию устанавливают только с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

КТ позволяет с высокой точностью диагностировать патологию развития костных структур. Визуализировать поражения мягких тканей и оценить их тяжесть можно только с применением методики МРТ.

Клинические симптомы, возникающие при дефектах формирования позвоночного столба, сходны с таковыми при других патологических процессах позвоночника. Так, пациенты нередко предъявляют жалобы на онемение конечностей, парестезии, боль в спине и нарушение осанки. В тяжелых случаях возможно нарушение работы внутренних органов. Как правило, подобное отмечается, когда происходит ущемление спинномозговых нервов.

Открытое расщепление позвонков может быть диагностировано визуально сразу после рождения. При этом грыжевое выпячивание может иметь большие размеры и не быть прикрытым мышцами и кожей.

Лечение позвоночных аномалий

Аномалии позвонков не поддаются консервативному лечению. Придать позвоночнику нормальную форму и восстановить целостность позвонков можно только хирургическим путем. При этом вид вмешательства напрямую зависит от вида дефекта. Лишние позвонки удаляют, неправильно развитые – восстанавливают.

В некоторых случаях бывает необходима установка на позвоночные отростки металлических фиксирующих конструкций. Как правило, операция проводится в возрасте 3-5 лет. В дальнейшем сложность процедуры и ее объем возрастают пропорционально возрасту пациента.

Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Противопоказания общие для всех видов хирургического лечения (повышенная кровоточивость, терминальное состояние, острая сердечная недостаточность, обострения хронических заболеваний и т.д.).

После операции пациенту назначается строжайший постельный режим в положении на животе. Ходить разрешается через 2-3 недели после операции. При плохом заживлении оперированного участка время, которое пациент проведет в постели, может быть увеличено.

Реабилитация после оперативного лечения занимает до 1 года. При этом больному назначают физиопроцедуры, лечебную физкультуру, ношение корсета, медикаментозную терапию с использованием обезболивающих, восстанавливающих, общеукрепляющих средств. Восстановление проводится медленно, с постепенным увеличением физических и двигательных нагрузок.

К сожалению, полная коррекция дефекта возможна не всегда. Если при планировании вмешательства выявляется высокий риск осложнений, а клинические проявления болезни не слишком выражены, от операции отказываются.

Врожденная аномалия позвоночника

Частота встречаемости врожденных аномалий развития позвоночника составляет от 2 до 11 % среди всех деформаций позвоночного столба [1]. Среди всех пороков развития позвонков выделяют: нарушение формирования, нарушение слияния и нарушение сегментации [11, 12]. По вариантам клинического течения пороки развития позвоночного столба делятся на сколиозогенные, кифозогенные и нейтральные формы. В отдельную группу относят пороки развития позвоночного канала [3]. По данным ряда исследователей, встречаемость интраканальной патологии у пациентов с врожденными деформациями позвоночника составляет от 15 % до 38 % [5, 7, 8, 9, 13, 15]. Согласно данным Prahinski с соавт. из 30 обследованных пациентов с врожденными деформациями позвоночника у 30 % больных встречались пороки развития позвоночного канала [14]. Basu с соавт. из 126 пациентов с врожденными деформациями позвоночника отмечали наличие интраканальной патологии у 37 % больных [5]. Спинальные дизрафии относятся к одним из наиболее частых аномалий развития нервной системы и подлежащих структур (костных, мышечных, соединительнотканных), которые обычно имеют прогрессирующее течение, требуя при этом комплексного подхода к лечению и реабилитации [4]. По определению, скрытые формы спинальной дизрафии характеризуются сохранением целостности вышележащих кожных покровов [10]. В литературе имеются единичные работы, отражающие частоту встречаемости аномалий развития внутренних органов у детей с врожденными пороками развития позвоночника [2]. Однако отсутствуют исследования, посвященные анализу встречаемости аномалий развития внутренних органов и систем у пациентов детского возраста с врождёнными пороками позвоночника и скрытыми формами спинальной дизрафии.

Читать еще:  К какому врачу обращаться с межпозвоночной грыжей

Цель исследования: изучение частоты встречаемости аномалий внутренних органов и систем у детей с пороками развития позвоночника и скрытыми формами спинальной дизрафии.

Материалы и методы исследования

В период с 2007 по 2014 годы в клинике патологии позвоночника и нейрохирургии института им. Г.И. Турнера под нашим наблюдением находилось 62 ребенка (15 мальчиков и 47 девочек) в возрасте от 9 месяцев до 17 лет с врожденными пороками развития грудного и поясничного отделов позвоночника и скрытыми формами спинальной дизрафии. Все дети обследованы клинически и инструментальными методами. При клиническом осмотре оценивали ортопедический и неврологический статус пациента. Проводили лучевое обследование, включающее спондилографию в прямой и боковой проекциях и мультиспиральную компьютерную томографию позвоночного столба. Выполняли магнитно-резонансную томографию грудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, стационарное обследование пациентов включало УЗИ органов брюшной полости, почек и сердца, осмотр педиатра, невролога. По показаниям детей со скрытой спинальной дизрафией осматривали окулист, кардиолог, уролог, генетик и другие врачи-специалисты.

Для определения форм скрытой спинальной дизрафии применяли классификацию Tortori с соавторами [18], основанную на клинических и нейрорадиологических критериях.

Результаты исследования и их обсуждение

При клиническом осмотре деформация позвоночника была выявлена у 51 ребенка (82 %). С-образная сколиотическая деформация позвоночника отмечена: у 13 пациентов в грудном отделе, у 8 детей – в грудопоясничном переходе, у 9 больных – в поясничном отделе. У 4 пациентов отмечалось наличие сколиотических дуг и в грудном, и в поясничном отделах позвоночного столба. Кифосколиотическая деформация отмечена в 7 наблюдениях в грудном отделе позвоночника, у 7 пациентов – в грудопоясничном сегменте и у 2 – в поясничном отделе. У 1 пациента отмечалась только кифотическая деформация грудного отдела позвоночника. У остальных 11 пациентов (18 %) отклонения оси позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости отмечено не было.

Явления неврологического дефицита со стороны нижних конечностей выявлены у 43 детей. Нижний парапарез у 28 детей, монопарез – у 15. Нарушения функции тазовых органов отмечены у 10 из 62 пациентов. В клинической картине у этих больных отмечалась односторонняя гипотрофия мышц голени у 18 пациентов, из них в сочетании с укорочением конечности за счет костей голени у 13, в сочетании с гипоплазией стопы у 4 пациентов. У 18 пациентов неврологического дефицита выявлено не было.

Как представлено в табл. 1, по данным лучевого обследования нарушение формирования позвонков отмечено – у 5 (8 %) пациентов, нарушение сегментации позвонков – у 13 (21 %), нарушение слияния позвонков – у 5 (8 %), комбинированные аномалии развития позвонков встречались у 39 детей (63 %). У 24 пациентов аномалии развития позвонков локализовались в грудном отделе позвоночника, у 12 – в поясничном, у 26 – в грудном и поясничном отделах. Конкресценция рёбер в сочетании с нарушением слияния позвонков отмечалась у 2 пациентов, с нарушением сегментации у 1, при комбинированных аномалиях развития позвоночника у 12 пациентов.

Распределение пациентов с врожденными пороками развития позвоночного столба по вариантам скрытой формы спинальной дизрафии было следующим.

Диастематомиелия 1-го типа отмечена у 45 (72 %) пациентов, у 33 пациентов из 45 она встречалась изолированно. У 11 пациентов диастематомиелия 1 типа сочеталась со спинальными липомами, при этом из них у 7 детей с липомой терминальной нити, а у 4 – с интраканальной липомой. Спинальные липомы наблюдались у 15 (24 %) пациентов, при этом липома терминальной нити изолированно – у 11 пациентов, в сочетании с диастематомиелией 2-го типа – у 2 больных. Интраканальная липома отмечена у 2 пациентов. Диастематомиелия 2-го типа изолированно наблюдалась у 1 (1,6 %) больного. Дорсальный дермальный синус изолированно встречался также у 1 (1,6 %) пациента.

По результатам комплексного обследования сопутствующие аномалии органов и систем обнаружены у 32 (51 %) пациентов из 62 детей с пороками развития позвоночника и скрытыми формами спинальной дизрафии. В этой структуре пороки со стороны мочеполовой системы выявлены у 53 % пациентов, костно-мышечной системы выявлены у 50 % пациентов, пищеварительной системы – у 12 %, сердечно-сосудистой системы – у 37 %, ЛОР-органов – у 9 % и бронхо-лёгочной системы – у 3 % больных (табл. 2).

Распределение пациентов по типу порока развития позвоночника и пола

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector